प्रहरी घटना के लक्षण, प्रतिकूल घटना और उदाहरण के साथ अंतर
एक प्रहरी घटना यह बीमारी के प्राकृतिक इतिहास से संबंधित नहीं है, जो सभी अप्रत्याशित स्थिति है, जो शारीरिक अखंडता, स्वास्थ्य और यहां तक कि रोगी के जीवन को खतरे में डालती है। सामान्य तौर पर, प्रहरी घटनाओं को स्वास्थ्य कर्मियों के प्रदर्शन के साथ करना पड़ता है.
ये घटनाएं स्वास्थ्य देखभाल प्रक्रिया के दौरान मानव या उपकरण त्रुटियों के साथ ज्यादातर मामलों में जुड़ी हुई हैं। प्रहरी घटनाओं की सही पहचान का महत्व यह है कि सही कार्रवाई प्रोटोकॉल को लागू करते समय सबसे अधिक परहेज किया जाता है। लक्ष्य यह है कि आपकी दर शून्य तक पहुंच जाए.
प्रहरी घटनाओं का कर्मचारियों और संस्थान के लिए नैतिक और कानूनी प्रभाव है। यद्यपि प्रत्येक चिकित्सा अधिनियम के निष्पादन की व्यक्तिगत जिम्मेदारी है, संस्थानों को रोगियों की सुरक्षा की गारंटी देनी चाहिए। इसके लिए वे प्रत्येक मामले में कार्रवाई के प्रोटोकॉल को लागू करते हैं, साथ ही पर्याप्त पर्यवेक्षण के उपाय भी करते हैं.
सूची
- 1 मुख्य विशेषताएं
- 2 प्रहरी घटना और प्रतिकूल घटना के बीच अंतर
- 3 सबसे आम प्रहरी घटनाओं
- 4 उदाहरण
- 5 अर्ध-विफलता
- 6 संदर्भ
मुख्य विशेषताएं
एक प्रतिकूल घटना को प्रहरी घटना माना जाता है, इसके लिए दो मूलभूत विशेषताओं को पूरा करना होगा:
- क्षति का उत्पादन करें या रोगी के स्वास्थ्य या जीवन को जोखिम में डालें.
- स्वास्थ्य देखभाल प्रक्रिया के दौरान एक प्रक्रिया से संबंधित होने के नाते, भले ही यह प्रति से चिकित्सा प्रक्रिया न हो.
इस अर्थ में, पहला बिंदु बहुत महत्वपूर्ण है, क्योंकि रोगी की देखभाल के दौरान किसी भी त्रुटि को एक प्रहरी घटना के रूप में सूचीबद्ध करने की प्रवृत्ति होती है, हालांकि यह महत्वहीन है, और यह सही नहीं है.
यह नुकसान का कारण बनता है या रोगी को जोखिम में डालता है
एक प्रयोगशाला सहायक का मामला लें जो रक्त का नमूना लेगा और इसे पहले पंचर में नहीं कर सकता, दो बार और प्रयास करने के लिए आवश्यक होना.
निस्संदेह यह रोगी के लिए असुविधा पैदा करता है, लेकिन किसी भी मामले में यह उनके स्वास्थ्य या उनके जीवन को खतरे में नहीं डालता है, ताकि इसे एक प्रहरी घटना के रूप में वर्गीकृत नहीं किया जा सके।.
इसके विपरीत, आइए उस मामले को देखें जिसमें एक मरीज जिसे हेपरिन की 3 इकाइयाँ बताई गई थीं, और उसके बदले 3 यूनिट इंसुलिन दिया गया था क्योंकि बोतलें भ्रमित थीं.
इस मामले में, इंसुलिन का प्रशासन एक गैर-मधुमेह रोगी में हाइपोग्लाइसीमिया को प्रेरित कर सकता है और मृत्यु का कारण बन सकता है। इसलिए, यह एक प्रहरी घटना है.
रोगी की स्वास्थ्य देखभाल के लिए किए गए कार्य से संबंधित
यदि कोई मरीज दी गई दवा प्राप्त करने के लिए घर से बाहर गिरता है, तो यह एक प्रतिकूल घटना है, लेकिन अगर एक्स-रे तालिका में जाने के दौरान मेज से गिरता है, तो यह एक संतरी घटना है.
जैसा कि आप देख सकते हैं, दोनों मामलों में यह गिरावट है और दोनों घटनाओं में से किसी में भी चिकित्सा अधिनियम विकसित नहीं किया गया था (इंजेक्शन, सर्जरी, अध्ययन, आदि)। हालांकि, दूसरे मामले में यह एक प्रहरी घटना है, क्योंकि यह स्वास्थ्य से संबंधित एक अध्ययन करने के लिए एक स्वास्थ्य संस्थान के भीतर एक हस्तांतरण में हुई।.
के रूप में गिरावट रोगी के स्वास्थ्य और जीवन को नुकसान पहुंचाने में सक्षम है, दूसरी गिरावट एक सेंटिन घटना के रूप में अर्हता प्राप्त करने के लिए दो शर्तों को पूरा करती है.
प्रहरी घटना और प्रतिकूल घटना के बीच अंतर
प्रहरी घटनाओं को एक चिकित्सा हस्तक्षेप के ढांचे के भीतर उत्पन्न होने की विशेषता है और यह चिकित्सा पर्यावरण की स्थिति और स्वास्थ्य कर्मियों के प्रदर्शन पर निर्भर करता है।.
इसके विपरीत, प्रतिकूल घटनाओं में रोगी और उसकी प्रतिक्रिया (जैविक चर) से जुड़े चर होते हैं, साथ ही साथ पर्यावरणीय तत्व जो स्वास्थ्य कर्मियों के नियंत्रण से परे होते हैं.
सबसे आम प्रहरी घटनाओं
जैसा कि पहले ही उल्लेख किया गया है, प्रहरी घटनाएँ प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से स्वास्थ्य देखभाल से संबंधित अधिनियम के निष्पादन के दौरान मानवीय त्रुटि या तकनीकी विफलता से जुड़ी हैं।.
जबकि कुछ प्रहरी घटनाओं को चिकित्सा कदाचार के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है, अन्य नहीं। इसलिए, कभी-कभी दोनों शब्द भ्रमित होते हैं जब वास्तव में वे किसी बिंदु पर ओवरलैप करते हैं, लेकिन वे समान नहीं हैं.
सबसे आम प्रहरी घटनाओं में से हैं:
- रोगियों का गिरना.
- उपकरण की खराबी के कारण चोटें.
- गलत जगह सर्जरी.
- गलत प्रक्रिया करना.
- कुछ परिस्थितियों के लिए एक उपचार को लागू करने में देरी.
- एक दवा के प्रशासन में भ्रम की स्थिति.
- रक्त उत्पादों का प्रशासन जो किसी अन्य रोगी के लिए अभिप्रेत था.
- संकेत और / या contraindicated दवाओं के प्रशासन.
सूची लंबी है और इसे आगे बढ़ाया जा सकता है, जिसमें कई प्रकार की चिकित्सा और पैरामेडिकल क्रियाएं शामिल हैं। यही कारण है कि प्रहरी घटनाओं की निगरानी और नियंत्रण इतना महत्वपूर्ण है.
इसी तरह, मानव त्रुटि से बचने के लिए और उपकरणों की विफलता के उद्देश्य से प्रोटोकॉल का विकास अत्यंत महत्व का है। उद्देश्य संतरी घटनाओं को शून्य तक पहुंचाने के लिए है.
उदाहरण
प्रहरी घटनाओं के कुछ उदाहरण हैं:
- मरीज को व्हीलचेयर की ढीली चादर से काटा गया था.
- बाईं ओर के बजाय दाहिनी आंख का ऑपरेशन किया गया था
- एक पूर्ण आघात सर्जरी का प्रयास किया गया था जब एक क्षति नियंत्रण का संकेत दिया गया था.
- एपेंडिसाइटिस के एक मरीज को प्रवेश के 24 घंटे बाद ऑपरेशन किया जाता है क्योंकि इससे पहले ऑपरेशन करने के लिए कोई सामग्री या कर्मी नहीं थे, हालांकि - इसे जल्द से जल्द प्रदर्शन करने का संकेत दिया गया था।.
- वह रोगी जिसे हेपरिन की जगह इंसुलिन मिलता है.
- यह मामला हो सकता है कि दो गोलाकार सांद्रता आते हैं: A रोगी के लिए 1 और B रोगी के लिए 2. लेकिन जब उन्हें रखा जाता है तो सत्यापन विफलता होती है और प्रत्येक रोगी को गोलाकार ध्यान प्राप्त होता है जो दूसरे से मेल खाता है.
- पेनिसिलिन से एलर्जी के रूप में जाना जाने वाला रोगी इस एंटीबायोटिक की एक खुराक प्राप्त करता है.
अर्ध गलती
अंत में, अर्ध-दोष का उल्लेख करना महत्वपूर्ण है। ये सत्ता में प्रहरी घटनाओं से अधिक नहीं हैं जिन्हें टाला गया क्योंकि नियंत्रण और पर्यवेक्षण प्रोटोकॉल सही ढंग से काम करते थे.
पहले उल्लेखित सबसे सामान्य प्रहरी घटनाओं में से दो उदाहरण के रूप में लेना। यह हो सकता है कि रक्त उत्पादों को गलत रोगी को प्रशासित किया जा रहा था; हालाँकि, यह देखते हुए कि ट्रांसफ़्यूज़न नंबर डॉक्टर, नर्स और बायोएनालिस्ट द्वारा हस्ताक्षरित होना चाहिए, जिम्मेदार लोगों में से एक ने ध्यान दिया और त्रुटि को ठीक किया.
वही गलत आंख की सर्जरी के लिए लागू किया जा सकता है; इस मामले में यह सोचा गया था कि दाहिनी आंख का ऑपरेशन होने जा रहा था, लेकिन इंस्ट्रूमेंटलिस्ट और एनेस्थिसियोलॉजिस्ट की जांच सूची में यह पुष्टि करना संभव था कि प्रोग्राम्ड सर्जरी बाईं आंख की थी, इस प्रकार एक गंभीर त्रुटि से बचा जाता है.
दोनों मामलों में घटनाओं को अर्ध-विफलताओं के रूप में वर्गीकृत किया गया है, यह देखते हुए कि नियंत्रण उपायों के सही निष्पादन के कारण यह एक विकृत प्रहरी घटना थी।.
संदर्भ
- अलर्ट, एस। ई। (2008)। व्यवहार जो सुरक्षा की संस्कृति को कमजोर करता है। प्रहरी घटना चेतावनी, (40).
- अलर्ट, एस। ई। (2006)। त्रुटियों को रोकने के लिए दवा सामंजस्य का उपयोग करना। गुणवत्ता और रोगी सुरक्षा पर पत्रिका [धारावाहिक ऑनलाइन], 32 (4), 230-232.
- बेकर, ई। एल। (1989)। व्यावसायिक जोखिमों (सेंसर) के लिए प्रहरी घटना अधिसूचना प्रणाली: अवधारणा। अमेरिकन जर्नल ऑफ पब्लिक हेल्थ, 79 (सप्ल), 18-20.
- सौफ़ल, एन। एम। (2002)। प्रहरी घटना: गलत साइट सर्जरी। पेरीअनेस्टेसिया नर्सिंग, 17 (6), 420-422 के जर्नल.
- डीविन, जे।, चुटकैन, एन।, नॉरवेल, डी। सी।, और डेटोरी, जे। आर। (2010)। गलत साइट सर्जरी से बचना: एक व्यवस्थित समीक्षा। रीढ़, 35 (9 एस), एस 28-एस 36.
- सीडेन, एस.सी., और बारच, पी। (2006)। गलत-साइड / गलत-साइट, गलत-प्रक्रिया, और गलत-रोगी प्रतिकूल घटनाएं: क्या वे रोके जा सकते हैं? सर्जरी के अभिलेखागार, 141 (9), 931-939.
- सीडेन, एस.सी., और बारच, पी। (2006)। गलत-साइड / गलत-साइट, गलत-प्रक्रिया, और गलत-रोगी प्रतिकूल घटनाएं: क्या वे रोके जा सकते हैं? सर्जरी के अभिलेखागार, 141 (9), 931-939.
- नाइट, एन।, और औकार, जे। (2010)। यूनिवर्सल प्रोटोकॉल के लिए गलत साइट, गलत प्रक्रिया और गलत व्यक्ति सर्जरी के विकल्प के रूप में एनाटॉमिक मार्किंग फॉर्म का उपयोग। द अमेरिकन जर्नल ऑफ़ सर्जरी, 200 (6), 803-809.